Документ:О ФОРМЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
- Юрисдикция:
Россия
- Принявший орган:
- Министерство социальной политики Калининградской области
- Дата принятия:
- 2021-02-24 00:00:00
- Дата публикации:
- 2021-03-16 19:21:35
- Языки:
- Русский язык
ПРАВИТЕЛЬСТВО КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ
П Р И К А З
от 24 февраля 2021
О ФОРМЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
В соответствии с постановлением Правительства Калининградской области от 28 октября 2005 года № 13 О Министерстве социальной политики Калининградской области
п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить форму заявления на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта согласно приложению к настоящему приказу.
2. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителей министра социальной политики В. Ф. Лёвину, А. И. Фещака.
3. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования и распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 01 января 2021 года.
Министр социальной политики
Калининградской области
А. В. Майстер
Приложение
к приказу Министерства социальной политики
Калининградской области
от
Форма заявления на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта
Начальнику Управления/Отдела социальной защиты
населения
______________________ _______________________
От________________________________________
Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основе социального контракта по реализации мероприятия ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| |||||
| 1.1. | |||||
| Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | ||
| СНИЛС | ИНН | Контактный телефон | |||
| Паспортные данные: | |||||
| серия | номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан | |||||
| Адрес регистрации по паспорту | |||||
| Адрес фактического проживания (Адрес по временной регистрации) | |||||
| Место работы, должность, сведения о регистрации в качестве ИП или самозанятого | |||||
| 1.2. | |||||
| Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | ||
| СНИЛС | ИНН | Контактный телефон | |||
| Паспортные данные | |||||
| Серия | Номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан | |||||
| Адрес регистрации по паспорту | |||||
| Адрес фактического проживания | |||||
| Место работы, должность, сведения о регистрации в качестве ИП или самозанятого | |||||
| 1.3. | |||||
| Фамилия | Имя | Отчество | |||
| Родственные отношения | СНИЛС | ИНН | |||
| Паспортные данные, данные свидетельства о рождении | |||||
| Адрес регистрации | |||||
| Адрес фактического проживания | |||||
| Место работы, должность, место учебы, сведения о регистрации в качестве ИП или самозанятого | |||||
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
| Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью: | |||
| № п/п | Ф. И.О. | Вид дохода | Совокупный доход семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения (руб.) |
| 1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||
| Государственные пенсии | |||
| ЕДВ | |||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, | |||
| Полученные алименты | |||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т\. п\. — указать их вид) | |||
| 2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||
| Государственные пенсии | |||
| ЕДВ | |||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т\. д\.) | |||
| Полученные алименты | |||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т\. п\. — указать их вид) | |||
| 3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||
| Государственные пенсии | |||
| ЕДВ | |||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, | |||
| Полученные алименты | |||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т\. п\. — указать их вид) | |||
| 4. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||
| Государственные пенсии | |||
| ЕДВ | |||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т\. д\.) | |||
| Полученные алименты | |||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т\. п\. — указать их вид) | |||
|
В доход — государственная социальная помощь, оказываемая в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной социальной помощи в виде денежных выплат и натуральной помощи; — единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью человека, его личному имуществу, находящемуся в общей собственности членов его семьи, а также ежемесячные суммы, связанные с дополнительными расходами на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с решением учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы. | |||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ________руб., удержанные по исполнительному листу № __________________от ______________________________________________________________________ в пользу_________________________________________________________________
(указывается ФИО лица, в пользу которого производиться удержание).
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:
| Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
| Направление мероприятий, реализуемых в рамках оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта (отметка о выборе) | |
| |
| |
| |
| |
| Необходимо пройти обучение или получить дополнительное профессиональное образование | |
| Да | Нет |
| Сведения о лицевом счете заявителя (для перечисления денежных средств в рамках оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта) | |
|
| |
| Подтверждение на обработку персональных данных | |
Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 № 122-ФЗ О персональных данныхя даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта | |
Предупрежден (а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта.
Даю согласие на проведение проверки (комиссионного обследования) предоставленных сведений, материально-бытового положения, на посещение семьи органом социальной защиты населения.
Дата _______________