Документ:Приказ от 15.06.2022 № 27-01-33/116 Управление архивами Свердловской области

Приказ от 15.06.2022 № 27-01-33/116 Управление архивами Свердловской области



Юрисдикция:
 Россия
Принявший орган:
Управление архивами Свердловской области


Дата принятия:
2022-06-15 00:00:00



Дата публикации:
2022-06-28 18:52:47








Языки:
Русский язык


УПРАВЛЕНИЕ АРХИВАМИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

ПРИКАЗ


 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ПРОВЕРОЧНОГО ЛИСТА (СПИСКА КОНТРОЛЬНЫХ ВОПРОСОВ), ИСПОЛЬЗУЕМОГО УПРАВЛЕНИЕМ АРХИВАМИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЬНЫХ (НАДЗОРНЫХ) МЕРОПРИЯТИЙ СОБЛЮДЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ АРХИВНОМ ДЕЛЕ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ В ОТНОШЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ, ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ И ИНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ОРГАНОВ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ОРГАНОВ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ , ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ХРАНЕНИЮ, КОМПЛЕКТОВАНИЮ, УЧЕТУ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ДОКУМЕНТОВ АРХИВНОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ДРУГИХ АРХИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ

(наименование в редакции приказа Управления архивами Свердловской области от 01.08.2022 № 27‒01‒33/144)

 

(в редакции приказа Управления архивами Свердловской области от 01.08.2022 № 27‒01‒33/144)

 

В соответствии с Федеральным законом от 31 июля 2020 года № 248-ФЗ О   государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации, постановлением Правительства Российской Федерации от 27.10.2021 № 1844 Об утверждении требований к разработке, содержанию, общественному обсуждению проектов форм проверочных листов, утверждению, применению, актуализации форм проверочных листов, а также случаев обязательного применения проверочных листов

 

ПРИКАЗЫВАЮ:

 

1.   Утвердить форму проверочного листа (списка контрольных вопросов), используемого Управлением архивами Свердловской области при проведении контрольных (надзорных) мероприятий соблюдения законодательства об архивном деле на территории Свердловской области в отношении территориальных органов федеральных органов государственной власти, исполнительных органов государственной власти Свердловской области и иных государственных органов Свердловской области, органов местного самоуправления муниципальных образований, расположенных на территории Свердловской области, юридических лиц, осуществляющих деятельность на территории Свердловской области по хранению, комплектованию, учету и использованию документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов (прилагается).

2.   Настоящий приказ опубликовать на Официальном интернет-портале правовой информации Свердловской области (www.pravo.gov66.ru) и разместить на официальном сайте Управления архивами Свердловской области (http://uprarchives.midural.ru).

3.   Контроль за исполнением настоящего приказа возложить

 

 

 

Исполняющий обязанности

Начальника Управления архивами

Свердловской области

С. С. Кичигина

 

 

 

УТВЕРЖДЕНО

приказом Управления архивами

Свердловской области

от 15.06.2022 № 27‒01‒33/116

Об утверждении формы проверочного

листа (списка контрольных вопросов),

используемого Управлением архивами

Свердловской области при проведении

контрольных (надзорных) мероприятий

соблюдения законодательства об архивном

деле на территории Свердловской области

в отношении территориальных органов

федеральных органов государственной

власти, исполнительных органов государственной

власти Свердловской области и иных

государственных органов Свердловской

области, органов местного самоуправления

муниципальных образований, расположенных

на территории Свердловской области,

юридических лиц, осуществляющих деятельность

на территории Свердловской области по хранению, комплектованию, учету и использованию документов Архивного фонда

Российской Федерации и других

архивных документов

 

<img src="data:image/png;base64,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" height="86" width="118"></img>Форма

 

 

 

 

 

(в редакции приказа Управления архивами Свердловской области от 01.08.2022 № 27‒01‒33/144)

 

ПРОВЕРОЧНЫЙ ЛИСТ

(список контрольных вопросов), используемый Управлением архивами Свердловской области при проведении контрольных (надзорных) мероприятий соблюдения законодательства об   архивном деле на территории Свердловской области в отношении территориальных органов федеральных органов государственной власти, исполнительных органов государственной власти Свердловской области и иных государственных органов Свердловской области, органов местного самоуправления муниципальных образований, расположенных на   территории Свердловской области, юридических лиц, осуществляющих деятельность на территории Свердловской области по хранению, комплектованию, учету и использованию документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов

 

1.   Вид регионального государственного контроля (надзора): региональный государственный контроль (надзор) за соблюдением законодательства об архивном деле на территории Свердловской области.

2. Наименование контрольного (надзорного) органа: Управление архивами Свердловской области.

3. Реквизиты

4 Вид контрольного (надзорного) мероприятия: _________________________.

5. Дата заполнения проверочного листа:________________________________.

6. Объект регионального государственного контроля (надзора) за соблюдением законодательства об архивном деле на территории Свердловской области, в ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Наименование юридического лица (ОГРН, ИНН, адрес регистрации)_______

_______________________________________________________________

_________________________________________________________________

8. Место проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением

_________________________________________________________________

9. Реквизиты решения Управления архивами Свердловской области о проведении контрольного (надзорного) мероприятия ____________________________________

______________________________________________________________

10. Учетный номер и дата присвоения учетного номера контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий _______________________________________________________________

_________________________________________________________________

11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица Управления архивами Свердловской области, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист, дата заполнения проверочного листа_______________________________________________________________

___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

12. Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые однозначно свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении юридическим лицом обязательных требований, составляющих предмет проверки:

 



Номер строки Вопросы, отражающие содержание обязательных требований Реквизиты нормативных правовых актов с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования Ответы на вопросы
да нет неприменимо/примечание
1 2 3 4 5 6
В части организации хранения документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов в территориальных органах федеральных органов государственной власти, исполнительных органах государственной власти Свердловской области и иных государственных органах Свердловской области, органах местного самоуправления муниципальных образований, расположенных на территории Свердловской области, и юридических лиц, осуществляющих деятельность на территории Свердловской области по хранению, комплектованию, учету и использованию документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов (далее — организации)
1. Создан ли в организации архив? пункт 9 статьи 3 , статья 13 Федерального закона от 22 октября 2004 года № 125-ФЗ Об архивном деле в Российской Федерации, пункт 1.4 Правил организации хранения, комплектования, учета и использования документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов в органах государственной власти, органах местного самоуправления и организациях, утвержденных приказом Министерства культуры Российской Федерации от 31 марта 2015 года № 526 (далее — Правила)      
2. Утверждено ли руководителем организации положение об архиве? пункт 1.5 Правил      
3. Предоставлено ли помещение для размещения архивных документов — архивохранилище? пункт 2.14 Правил      
4. Изолированы ли рабочие комнаты сотрудников архива организации от помещений, где хранятся архивные документы? пункт 2.16 Правил      
5. Допускается ли размещение архива организации в подвальных и чердачных помещениях? пункт 2.16 Правил      
6. Допускается ли прокладка труб водоснабжения и канализации, технические или бытовые выводы воды в архивохранилище? пункт 2.17 Правил      
7. Выделяют ли агрессивные химические вещества и являются ли источником пыли материалы покрытия стен, полов, потолков, внутренней арматуры архивохранилища? пункт 2.18 Правил      
8. Имеет ли архивохранилище естественную или искусственную вентиляцию, обеспечивающую рециркуляцию воздуха, стабильность температурно-влажностного режима, очистку воздуха от пыли и агрессивных примесей, а также отвечает ли современным требованиям компактности и экономичности? пункт 2.19 Правил      
9. Обеспечивается ли оснащение архивохранилищ специальным оборудованием для хранения документов (стеллажи, коробки, металлические шкафы, контейнеры или папки, изготовленные из безвредных для документов материалов)? пункты 2.14 , 2.15 , 2.21 и 2.35 Правил      
10. Обеспечивается ли оснащение помещения архива организации средствами пожаротушения, пожарной сигнализацией? пункты 2.14 , 2.15 и 2.22 Правил      
11. Обеспечивается ли оснащение помещения архива организации охранной сигнализацией? пункты 2.15 , 2.20 и 2.23 Правил      
12. Обеспечивается ли оборудование архивохранилища (за исключением архивохранилищ, располагающихся на охраняемой территории) дверями с повышенной технической укрепленностью против возможного взлома, оснащенными замками повышенной секретности)? пункт 2.20 Правил      
13. Обеспечиваются ли оборудование окон помещений первого этажа запирающимися решетками? пункт 2.20 Правил      
14.

Соблюдены ли следующие нормы установки стационарных стеллажей и шкафов в архивохранилищах:

расстояние между рядами стеллажей (главный проход) — не менее 120 см;

расстояние (проход) между стеллажами — не менее 75 см;

расстояние между наружной стеной здания и стеллажами, параллельными стене — не менее 75 см;

расстояние между стеной и торцом стеллажа или шкафа (обход) — не менее 45 см;

расстояние между полом и нижней полкой стеллажа (шкафа) — не менее 15 см, в цокольных этажах — не менее 30 см?
пункт 2.21 Правил      
15. Осуществляется ли контроль доступа в архивохранилище и помещения архива? пункт 2.23 Правил      
16. Установлен ли руководителем организации порядок сдачи под охрану и снятия с охраны архивохранилища? пункт 2.23 Правил      
17. Соблюдается ли порядок сдачи под охрану и снятия с охраны помещений архива? пункт 2.23 Правил      
18. Обеспечивается ли хранение документов в коробках, папках и переплетах, в шкафах или на стеллажах закрытого типа? пункты 2.15 и 2.24 Правил      
19. Применяются ли на окнах в архивохранилище светорассеиватели, защитные фильтры, шторы, жалюзи, нанесенные на стекло покрытия? пункты 2.15 и 2.24 Правил      
20. Применяются ли в архивохранилище лампы накаливания в закрытых плафонах с гладкой поверхностью? пункты 2.15 и 2.24 Правил      
21. Соблюдается ли в архивохранилище нормативный температурно-влажностный режим? пункты 2.15 , 2.25 и 2.26 Правил      
22. Имеются ли в архивохранилище средства измерения и контроля температурно-влажностного режима? пункты 2.15 , 2.25 и 2.26 Правил      
23. Фиксируются ли показания контрольно-измерительных приборов в регистрационных журналах? пункты 2.15 , 2.25 и 2.26 Правил      
24. Проводятся ли в архивохранилище санитарно-гигиенические мероприятия? С какой регулярностью? пункты 2.15 , 2.27 , 2.28 и 2.29 Правил      
25. Пронумерованы ли все помещения архива организации, а также стеллажи, шкафы, контейнеры, полки? пункт 2.36 Правил      
26. Составлены ли топографические указатели: постеллажные, пофондовые (при большом количестве фондов)? пункт 2.37 Правил, приложения № 1 и 2 к Правилам      
27. Соответствует ли порядок расположения документов на стеллажах, в шкафах и контейнерах топографическим указателям? пункты 2.38 и 2.41 Правил      
28. Проводится ли в архиве организации проверка наличия и состояния документов комиссией или не менее чем двумя работниками? пункты 2.14 и 2.40 Правил      
29. Соблюдается ли цикличность проверки наличия и состояния документов на бумажных носителях (не реже одного раза в 10 лет)? пункты 2.14 и 2.40 Правил      
30. Соблюдается ли цикличность проверки наличия и состояния документов на электронных носителях (не реже одного раза в 5 лет)? пункты 2.14 и 2.40 Правил      
31. Делается ли запись ПРОВЕРЕНО с указанием номера и даты акта проверки наличия и состояния документов в конце каждой просмотренной описи дел пункты 2.14 и 2.42 Правил      
32. Составляется ли по результатам проверки акт проверки наличия и состояния архивных документов? пункты 2.14 и 2.43 Правил, приложение      
33. Организуется ли с момента выявления отсутствия и проводится ли в течение одного года розыск необнаруженных архивных документов, дел, если проверкой наличия и состояния документов установлено их отсутствие? пункты 2.14 и 2.44 Правил      
34. Составляется ли акт об утрате документов, справка о проведении розыска, если дело не найдено? пункты 2.14 и 2.44 Правил, приложение      
35. Направляется ли акт об утрате документов, справка о проведении розыска на рассмотрение экспертной комиссии для принятия решения о снятии утраченных дел с учета? пункты 2.14 и 2.44 Правил, приложение N 6 к Правилам      
36. Осуществляется ли выдача документов из архивохранилища с письменного разрешения руководителя архива организации работникам структурных подразделений организации? пункты 2.45 , 2.46 и 2.47 Правил      
37. Превышает ли срок выдачи дел для использования работниками организации и иными пользователями один месяц? пункт 2.45 Правил      
38. Превышает ли срок выдачи документов для использования работниками судебных, правоохранительных и иных уполномоченных органов шесть месяцев? пункт 2.45 Правил      
39. Регистрируется ли в книге выдачи дел выдача документов из архивохранилища? пункты 2.46 и 5.8 Правил      
40. Оформляется ли выдача документов из архивохранилища заказом (служебной запиской) на выдачу дел? пункт 2.46 Правил      
41. Оформляется ли выдача документов из архивохранилища актом о выдаче дел во временное пользование — при выдаче в сторонние организации? пункт 2.46 Правил, приложение № 10 к Правилам      
42. Размещается ли карта — заместитель дела вместо выдаваемых из архивохранилища дел (единиц хранения) и описей дел, документов? пункт 2.47 Правил, приложение № 7 к Правилам      
43. Разработаны ли планы конкретных мероприятий и другие нормативные документы, регламентирующие порядок работы в чрезвычайных ситуациях, при возникновении которых невозможно обеспечить сохранность архивных документов? пункт 2.49 Правил      
44. Ознакомлены ли с содержанием планов мероприятий и других нормативных документов, определяющих работу архива организации при чрезвычайных ситуациях, работники архива организации? пункт 2.49 Правил      
В части организации учета документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов в организациях
45. Ведется ли учет всех хранящихся в архиве организации документов, включая документы по личному составу, копий документов фонда пользования (при наличии) и описей дел, документов? пункт 3.1 Правил      
46. Ведутся ли в архиве организации основные (обязательные) учетные документы (книга учета поступления и выбытия дел, документов; список фондов (для организаций, хранящих документы более одного фонда); лист фонда; опись дел, документов; реестр описей дел (при наличии двух и более описей дел))? пункты 3.6 — 3.11 Правил, приложения № 11 — 19 к Правилам      
47. Оформляется ли итоговая запись в учетных документах? пункты 3.8 и 3.10 Правил      
48. Составляются ли и представляются ли ежегодно к 30 декабря отчетного года в соответствующий государственный (муниципальный) архив паспорт архива организации на 1 декабря ____ г.? (для организаций, являющихся источниками комплектования государственных (муниципальных) архивов) пункт 3.12 Правил, пункт 2.6.1 Регламента государственного учета документов Архивного Фонда Российской Федерации, утвержденного приказом Государственной архивной службы России от 11.03.1997 № 11, приложения № 4 , 4а , 4б (в зависимости от состава документов, образующихся в деятельности организации) к Регламенту государственного учета документов Архивного Фонда Российской Федерации, утвержденного приказом Государственной архивной службы России от 11.03.1997 № 11      
49. Ведется ли дело фонда, включающее учетные документы, характеризующие изменения фонда и документы, отражающие историю фонда и фондообразователя? пункт 3.15 Правил      
В части организации комплектования в организации архива документами Архивного фонда Российской Федерации и другими архивными документами в организациях
50. Утвержден ли приказом руководителя организации состав экспертной комиссии (далее — ЭК)? пункт 4.8 Правил      
51. Обеспечивается ли поступление документов в архив организации после проведения экспертизы ценности? пункт 4.3 Правил      
52. Соблюдаются ли сроки передачи архивных документов в архив организации после завершения дел в делопроизводстве в установленные сроки (не ранее чем через один год и не позднее чем через три года)? пункт 4.1 Правил      
53. Соблюдаются ли сроки передачи в архив организации документов по личному составу? пункт 4.1 Правил      
54. Составляется ли на дела с истекшими сроками хранения акт о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению? пункты 4.2 , 4.9 и 4.11 — 4.13 Правил, приложение N 21 к Правилам      
55. Проводится ли ежегодно в организации экспертиза ценности документов? пункты 4.1 , 4.3 , 4.5 , 4.6 , 4.7 , 4.9 , 4.10 и 4.11 Правил      
56. Составлена ли в организации номенклатура дел, согласованная и утвержденная в установленном порядке? пункты 2.2 и 4.14 — 4.18 Правил, приложение № 25 к Правилам      
57. Составляются ли в структурных подразделениях организации описи на дела постоянного хранения и по личному составу? пункты 4.31 и 4.32 Правил, приложения № 23 и 24 к Правилам      
58. Соблюдаются ли сроки представления описей дел структурными подразделениями организации в архив организации (не позднее чем через один год после завершения дел в делопроизводстве)? пункт 4.31 Правил      
59. Проводится ли в организации полное оформление дел постоянного и временных (свыше 10 лет) сроков хранения и по личному составу для передачи в архив организации (подшивка (переплет) документов дела; нумерация листов дела; составление листа — заверителя дела; составление внутренней описи документов дела; оформление обложки дела)? пункты 4.19 — 4.30 Правил, приложения № 8 , 27 и 28 к Правилам      
60. Имеется ли график приема-передачи дел в архив организации, согласованный с руководителями структурных подразделений, передающих документы в архив, и утвержденный руководителем организации? пункт 4.33 Правил      
61. Соблюдается ли порядок приема-передачи дел в архив организации от структурных подразделений организации? пункт 4.33 Правил      
В части организации использования документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов в организациях
62. Соответствуют ли сводные описи дел, документов (годовые разделы) организации, составленные в архиве организации, установленной форме? пункты 5.4 и 5.5 , приложения № 14 — 18 к Правилам      
63. Утверждено ли приказом руководителя организации положение об ЭК? пункты 4.8 и 4.9 Правил      
64. Соблюдаются ли организацией сроки представления описей дел, документов постоянного хранения (описей дел, документов по личному составу) на утверждение (согласование) экспертно-проверочной комиссии Управления архивами Свердловской области (не позднее чем через 3 года после завершения делопроизводством дел, включенных в опись)? пункт 5.5 Правил      
65. Ведется ли архивом организации учет использования документов, в том числе выдачи документов и дел, выдачи архивных справок, выписок, копий документов? пункты 5.7 и 5.8 Правил      
66. Направляется ли пользователю уведомление о приеме обращения (запроса) к рассмотрению или мотивированный отказ в рассмотрении при поступлении в архив организации интернет-обращения (запроса) пользователя с указанием адреса электронной почты и/или почтового адреса? пункт 5.10 Правил      
67. Перенаправляются ли запросы, не относящиеся к составу хранящихся в организации документов (непрофильный запрос), в течение 7 дней со дня регистрации запроса в организацию, где могут храниться необходимые документы, с уведомлением об этом пользователя? пункт 5.10 Правил      
68. Соблюдаются ли архивом организации сроки исполнения запросов (в течение 30 дней со дня его регистрации)? пункт 5.10 Правил      
69. Соблюдаются ли требования к оформлению архивных справок, выписок, копий документов? пункты 5.12 — 5.15 Правил, приложение № 29 к Правилам      
70. Приводятся ли после текста архивной справки (архивной выписки) архивные шифры и номера листов единиц хранения архивного документа, использовавшиеся для ее составления? пункты 5.12 и 5.13 Правил      
71. Оформляются ли акты об изъятии из дел (возвращении) документов с последующим включением их в дело фонда? пункт 5.17 Правил      
72. Соблюдаются ли организацией сроки временного хранения документов Архивного фонда Российской Федерации до их передачи на постоянное хранение в государственный (муниципальный) архив? статья 22 Федерального закона от 22 октября 2004 года № 125-ФЗ Об архивном деле в Российской Федерации, пункты 6.1 — 6.6 Правил      
                   
(должность и Ф. И.О. должностного лица, заполнившего проверочный лист)   (подпись)   (дата)          
                   
(должность и Ф. И.О. должностного лица, юридического лица, присутствовавшего при заполнении проверочного листа)   (подпись)   (дата)