Документ:Приказ от 06.02.2008 № 47 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Приказ от 06.02.2008 № 47 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Закон

Юрисдикция:: Россия

Принявший орган:: МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Дата принятия:: 2008-02-06 00:00:00

Языки:: Русский язык

Шаблон: п·о·и

Форма: о·с

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПРИКАЗ

от 06.02.2008 № 47

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(с изменениями[/content/ngr/RU19DMJ200900061.html от 05.03.2009 г., приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия № 148, НГР RU19000200900 061])

(с изменениями [/content/ngr/RU19DMJ200900304.html от 24.07.2009 г., приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия № 533, НГР RU19000200900 304])

(утратил силу [/content/act/4f47c6b8‒1a6d-4e48‒849c-034fd37a7403.doc приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 21.02.2011 № 162, НГР RU19000201100 925])

В рамках полномочий, установленных Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным [/content/ngr/RU19DMJ200900207.html постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260], а так же в целях реализации федеральных нормативно- правовых документов: [/content/ngr/RU0000R200101580.html Федерального закона № 128 — ФЗ от 08.08.2001 г. О лицензировании отдельных видов деятельности], [/content/ngr/RU0000V200703648.html приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 09.10.2007 № 3063 — Пр\07 Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности], [/content/ngr/RU0000R200700089.html Постановления Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 г. № 30 Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности] приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности:

-заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность ([/content/ngr/.html приложение № 1]);

-заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности ([/content/ngr/.html приложение № 2]);

-заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии ([/content/ngr/.html приложение № 3]);

-уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии ([/content/ngr/.html приложение № 4]);

-уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность ([/content/ngr/.html приложение № 5]);

-уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность ([/content/ngr/.html приложение № 6]),

-выписка из приказа Минздрава РХ об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности ([/content/ngr/.html приложение № 7]);

- выписка из приказа Минздрава РХ об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности ([/content/ngr/.html приложение № 8]);

- выписка из приказа Минздрава РХ о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности ([/content/ngr/.html приложение № 9]);

- выписка из приказа Минздрава РХ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности ([/content/ngr/.html приложение № 10])

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Хакасия О. В. Ананьевского.

Исполняющая обязанности министра здравоохранения Республики Хакасия Г. П. Артеменко

Приложение № 1

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 № 47.

Регистрационный номер:		от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лиц; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия
		№

	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код
		подразделения
		Адрес налоговой
		инспекции


	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи:

		Бланк: серия
		№

6	Контактный телефон, факс
7	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ,

(Ф. И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании		, просит предоставить
	(документ, подтверждающий полномочия)

лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель
	(Ф. И.О.)		(подпись)

М. П.

\"		\"		20		г.

Приложение 1

к заявлению

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности___________________________________ _____________________

_______________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф. И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________

________________________ ________________________________________

________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)
	(Ф. И.О.)		(подпись)

М. П.	\"		\"		20		г.

к заявлению

Регистрационный номер:_____________________________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что______________________ ______________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ___________________________________

представил, а лицензирующий орган -____________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) 200 _ г. за№

нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

№	Наименование документа	Кол-во	Дополнительно
п/п		листов	представлено
1	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2	Копии учредительных документов
3	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
	лицензии
4	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5	Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
	лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления мелииинской деятельности

7	Копия документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании Оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8	Кошт регистрационных удостоверений и сертификатов
9	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
11	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
	Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала

Документы принял: ____________________________________ (должность сотрудника Минздрава РХ) ________________________________ (фамилия) _________________________________ (имя) ______ ____________________________ (отчество) ___________________________________ (подпись)	Документы сдал соискатель лицензии___________________________ (лицензиат): Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности №_______________________
	от ______ По почте _____________________________________ (подпись)

М. П. Лицензирующего органа	М. П. _ Заявителя

Приложение № 2

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 № 47

Регистрационный номер:		от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

№		, выданной

(наименование лицензирующего органа)

на срок с		по

в связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

изменением наименования юридического лица

изменением места нахождения юридического лица

изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

реорганизацией юридических лиц в форме слияния

изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

_______________________

нужное подчеркнуть

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан		Выдан


			(орган, выдавший документ)		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи		Дата выдачи

		Бланк: серия		Бланк: серия

			№		№

9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения		Код подразделения


		Адрес налоговой		Адрес налоговой
		инспекции		инспекции



11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан		Выдан

			(орган, выдавший документ)		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи		Дата выдачи

		Бланк: серия		Бланк: серия

			№		№

12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан


			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи

			Бланк: серия
			№

13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице ____________________________________________ ,

(Ф. И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании		, просит переоформить
	(документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

(Ф. И.О.)

(подпись)

М. П.

\"		\"		20		г.

Приложение № 3

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 № 47


		В Министерство здравоохранения Республики Хакасия ________________________________ (полное наименования лицензиата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 \"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности\"

_________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер — для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер — для юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии ______________________________________________________________________

_______________

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)


(подпись)		(Ф. И.О.)

М. П.

Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\".

Приложение № 4

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 № 47

Штамп лицензирующего органа
		Лицензиату _________________________________________ Почтовый адрес __________________ ________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Хакасия сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии

№
	(№ лицензии)	(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
сроком действия с			по
		(дата начала действия лицензии)		(дата окончания действия лицензии)

на объекте по адресу: ,

(адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия

от		№		.
	(дата приказа)		(№ приказа)

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Заместитель руководителя

Приложение № 5

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 № 47

Штамп лицензирующего органа
		Лицензиату _________________________________________ Почтовый адрес __________________ ________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Хакасия сообщает

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность№
	(№ лицензии)

_________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

сроком действия с		по
	(дата начала действия лицензии)			(дата окончания действия лицензии)

на объекте по адресу:

________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия

_________________________________________________________________

от		№		.
	(дата приказа)		(№ приказа)

Отказано в части заявленных работ (услуг):

_________________________________________________________________

,

(перечень работ (услуг))

приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия

от		№		в связи
	(дата приказа)		(№ приказа)

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\" лицензия будет предоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.

Заместитель руководителя

Приложение № 6

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 № 47

Штамп лицензирующего органа
		Лицензиату _________________________________________ Почтовый адрес __________________ ________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Хакасия сообщает о переоформлении

_________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность №

_________________________________________________________________

(№ лицензии) _____________________________________

на объекте (объектах) по адресу (адресам): ___________________________

Приказ Минздрава РХ от		№
	(дата приказа)		(№ приказа)

— .

(адрес места осуществления деятельности)

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Заместитель руководителя

Приложение № 7

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 № 47

Штамп лицензирующего органа
		Соискателю лицензии/лицензиату _______________________________ Почтовый адрес: ________________ _______________________________

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от " " 20 г. №

В соответствии со ст. 9 [/content/ngr/RU0000R200101580.html Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\"], Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным [/content/ngr/RU19DMJ200900207.html постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260], [/content/ngr/RU0000R200700089.html Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 \"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельност и\"]:

1. отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

ИНН:		ГРН/ОГРН

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Причины отказа:

— нарушения ст.		Федерального закона от 8 августа 2001 г.

№ 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\";

— нарушения пунктов		Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от).

Выписка верна.

Заместитель руководителя

Приложение № 8

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 № 47

Штамп лицензирующего органа
		Лицензиату _______________________________ Почтовый адрес: ________________ _______________________________

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от " " 20 г. №

В соответствии со ст. 11 [/content/ngr/RU0000R200101580.html Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\"], Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным [/content/ngr/RU19DMJ200900207.html постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260], [/content/ngr/RU0000R200700089.html от 22 января 2007 г. № 30 \"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельност и\"]:

1. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности №					сроком действия
с		по			, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________

ИНН:		ГРН/ОГРН

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________

Причины отказа:

— нарушения ст.		Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ

\"О лицензировании отдельных видов деятельности\";

— нарушения пунктов		Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30.

Выписка верна.

Заместитель руководителя

Приложение № 9

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 № 47

Штамп лицензирующего органа
		ИФНС _______________________________ Почтовый адрес ИФНС: _________ _______________________________

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от " " 20 г. №

В соответствии со ст. 9 [/content/ngr/RU0000R200101580.html Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\"], Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным [/content/ngr/RU19DMJ200900207.html постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260], [/content/ngr/RU0000R200700089.html Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 \"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельност и\"]:

1. предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности №

сроком на 5 лет с		по

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:

ИНН:		ГРН/ОГРН

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя

Приложение № 10

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 № 47

Штамп лицензирующего органа
		ИФНС _______________________________ Почтовый адрес ИФНС: _________ _______________________________

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от _______ ____________20_____г. № __________

В соответствии со ст. 11 [/content/ngr/RU0000R200101580.html Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\"], Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным [/content/ngr/RU19DMJ200900207.html постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260], [/content/ngr/RU0000R200700089.html Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 \"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельност и\"]:

1. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности №		сроком действия с		по		,

предоставленной _______________________________________________

,

(наименование лицензирующего органа)

на №		, сроком действия с		до окончания срока действия ранее

выданной лицензии на медицинскую деятельность.

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________

ИНН:		ГРН/ОГРН

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя