Документ:ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАКЛЮЧЕНИЙ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАКЛЮЧЕНИЙ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

Закон

Юрисдикция:: Россия

Принявший орган:: Министерство социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики

Дата принятия:: 2017-04-04 00:00:00

Дата публикации:: 2019-01-28 19:09:20

Языки:: Русский язык

Шаблон: п·о·и

Форма: о·с

1

<a name="_Toc137485714">МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ</a>

ПРИКАЗ

04 апреля 2017 года № 263/7

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАКЛЮЧЕНИЙ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

В соответствии с пунктом 28 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории Удмуртской Республики, утвержденного постановлением Правительства Удмуртской Республики от 22 декабря 2014 года № 540 Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории Удмуртской Республики, п р и к а з ы в а е м:

1. Утвердить прилагаемые:

форму заключения о состоянии здоровья несовершеннолетнего для предоставления социальных услуг;

форму заключения о состоянии здоровья несовершеннолетнего для предоставления социальных услуг (без предоставления социально-медицинских услуг);

форму заключения о состоянии здоровья гражданина для предоставления социальных услуг;

форму заключения о состоянии здоровья гражданина для предоставления социальных услуг (без предоставления социально-медицинских услуг).

2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать в своей работе формы заключений, предусмотренные пунктом 1 настоящего приказа.

3. Признать утратившим силу приказ Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 12 февраля 2015 года № 71/89 Об утверждении формы заключения медицинской организации о состоянии здоровья гражданина.

4. Опубликование настоящего приказа обеспечивает Министерство социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики.

5. Настоящий приказ вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики Конькова К. В. и заместителей министра здравоохранения Удмуртской Республики Гузнищеву Л. А., Демину Т. Ю.

Министр социальной,

семейной и демографической политики

Удмуртской Республики _______________ О. А. Корепанова

Министр здравоохранения

Удмуртской Республики _______________ А. Д. Чуршин

1

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

от 04 апреля 2017 г. № 263/ 7

форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о состоянии здоровья несовершеннолетнего

для предоставления социальных услуг

Фамилия, имя, отчество (при наличии)______________________________ _ ___

__________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения __________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование медицинской организации по месту наблюдения __________ _ _

__________________________________________________________________

Состоит на диспансерном учете (диагноз с какого времени, дата последнего обострения)

__________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________ ________ _

Сопутствующие заболевания_________________________________________

__________________________________________________________________

_______________________________________ ___________________________

_________________________________________________________ _____ ____

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ мочи______________________________ дата_______________

Общий анализ крови_____________________________ дата_______________

Анализ кала на яйца гельминтов___________________ дата_______________

Анализ кала на энтеробиоз________________________ дата_______________

Анализ крови на RW (с 12 лет)____________________ дата_______________

Флюорография (с 15 лет) ____________________________________________

Заключение педиатра:

Рекомендовано прохождение курса реабилитации в реабилитационном центре

(отделении) для детей и подростков с ограниченными возможностями.

Медицинские противопоказания, утв ержденные приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 № 216н, не выявлены/выявлены*

(нужное подчеркнуть).

Рекомендации: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ ____ _

Контакт с инфекциями:____________________________________ ___________ __________

__________________________________________________________ __________ ________

Срок действия заключения: 10 дней с даты выдачи.

___ ____________20 __ г. Подпись врача ___________ / __________/

дата выдачи заключения расшифровка подписи

М. П. медицинской организации

____________________________________________________________________________

при наличии у несовершеннолетнего медицинс ких противопоказаний, в связи с наличием которых может быть отказано, в том ч исле временно, в предоставлении

социальных услуг в стационарной форме, дополнительно к настоящему заключению

выдается заключение по форме, утвержденной приказ ом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 29.04.2015 № 216н Об утверждении перечня медицинских

противопоказаний, в связи с наличием которых гражд анину или получателю социальных

услуг может быть отказано, в том числе временно, в пр едоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключ ения уполномоченной медицинской

организации о наличии таких противопоказаний.

1

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

от 04 апреля 2017 г. № 263/ 7

форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о состоянии здоровья несовершеннолетнего

для предоставления социальных услуг

(без предоставления социально-медицинских услуг)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________

__________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения __________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование медицинской организации по месту наблюдения ___________

__________________________________________________________________

Данные лабораторных исследований:

Анализ кала на яйца гельминтов___________________ дата______________

Анализ кала на энтеробиоз________________________ дата______________

Заключение педиатра:

Рекомендовано прохождение курса реабилитации в реабилитационном отделении для детей и подростков с ограниченными возможностями

Рекомендации: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________

Контакт с инфекциями:______________________________________________

__________________________________________________________________

Срок действия заключения: 10 дней с даты выдачи.

___ ____________20 __ г. Подпись врача ___________ / __________/

дата выдачи заключения расшифровка подписи

М. П. медицинской организации

1

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

от 04 апреля 2017 г. № 263 / 7

форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о состоянии здоровья гражданина

для предоставления социальных услуг

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

__________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения _________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование медицинской организации по месту наблюдения ___________

__________________________________________________________________

Основной диагноз (развернутый, функциональный) ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Код основного диагноза по МКБ _____________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________

__________________________________________________________________

Код диагноза сопутствующего заболевания по МКБ _____________________

Результаты обследования: ФЛГ ______________________________________

анализ крови от ______гемоглобин ________лейкоциты ________СОЭ _____

общий анализ мочи от ______________________________________________

ЭКГ (заключение) от _______________________________________________

Заключение гинеколога от ___________________________________________

Сведения об отсутствии или наличии противопоказаний:

заболевания, в том числе инфекционные, в острой и подострой стадии

________________________________________________________________________

____________________________________________________________ хронические

заболевания в стадии обострения или декомпенсации _________

__________________________________________________________________

активная форма туберкулеза _________________________________________

хронический алкоголизм, наркомания _________________________________

венерические заболевания ___________________________________________

тяжелые (выраженные, значительно выраж енные) психические расстройства

__________________________________________________________________

нарушения функции тазовых органов тяжелой степени __________________

трофические нарушения, требующие п еревязок и (или) хирургического

лечения___________________________________________________________

неспособность к самообслуживанию и активному передвижению__________

Заключение:

Рекомендовано прохождение реабилитационного курса в социально-реабилитационном

центре (социально-реабилитационном отделении) для граждан пожилого возраста и инвалидов.

Медицинские противопоказания, утвержденные приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 29.04.2015 № 216н, не выявлены/выявлены* (нужное

подчеркнуть).

Постоянная медикаментозная терапия (название препарата, дозировка, кратность

приема) _______________________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендации лечащего врача по плановому поддерживающему лечению в Центре

____________________________________________________________ ______

__________________________________________________________________

Срок действия заключения: 6 месяцев с даты выдачи.

___ ____________ 20 __ г. Подпись врача _____________ / ________/

дата выдачи заключения расшифровка подписи

М. П. медицинской организации

__________ ________________________________________________________________

при наличии у гражданина медицинских противопоказа ний, в связи с наличием которых

может быть отказано, в том числе временно, в пр едоставлении социальных услуг в стационарной форме, дополнительно к настоящему заключению выдается заключение по форме, утвержденной приказом Министерства здрав оохранения Российской Федерации

от 29.04.2015 № 216н Об утверждении перечня медици нских противопоказаний, в связи

с наличием которых гражданину или получателю социал ьных услуг может быть отказано,

в том числе временно, в предоставлении социальны х услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинс кой организации о наличии таких

противопоказаний.

1

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

от 04 апреля 2017 г. № 263 / 7

форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о состоянии здоровья гражданина для предоставления социальных услуг

(без предоставления социально-медицинских услуг)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______ _______________________ ______

______________________________ _____________________________________ __

Число, месяц, год рождения ________________________________________ ___ _

Домашний адрес _______________________________________________ ___ ____

_______________________________________________________________ ___ ___

Наименование медицинской организации по месту наблюдения _______ ____ ____

____________________________________________________________ ___ ______

Сведения об отсутствии или наличии противопоказаний:

______________________________________________________________________

________________________________________________________ ____________ __

Рекомендации: __________________ ______________________________________

______________________________________________________________________

__________________________________________________ ________________ ____

Заключение:

Рекомендовано прохождение реабилитационного курса в социально-

реабилитационном отделении для граждан пожилого возраста и инвалидов.

Срок действия заключения: 6 месяцев с даты выдачи.

___ ____________ 20 __ г. Подпись врача _____________ / ________/

дата выдачи заключения расшифровка подписи

М. П. медицинской организации